Indizada en: Index Medicus Latinoamericano, LILACS.
Editada y publicada por Editores Latinoamericanos de Patología A.C.
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Periodicidad: continua
Editor: Mario Magaña
Abreviatura: Patologia Rev Latinoam
ISSN: 2395-9851
Indizada en: Index Medicus Latinoamericano, LILACS.
Actualizaciones en vigilancia activa y el rol del patólogo en la evaluación del cáncer de próstata
Patología Rev Latinoam | 28 de Julio de 2025
Patología Rev Latinoam 2025; 63: 1-4.
https://doi.org/10.24245/patrl.v63id.10592Julián Arista Nasr, Daniel Arizpe Vilana
, Cynthia Monroy Ramos
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México.
Recibido: junio 2025
Aceptado: julio 2025
Arista-Nasr J, Arizpe-Vilana D, Monroy-Ramos C. Actualizaciones en vigilancia activa y el rol del patólogo en la evaluación del cáncer de próstata. Rev Latinoam 2025; 63: 1-4.
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El concepto de vigilancia activa (VA) representa una estrategia conservadora en el manejo inicial del adenocarcinoma prostático, cuyo objetivo es evitar tratamientos radicales inmediatos en casos seleccionados. Bajo esta modalidad, el paciente se somete a seguimiento clínico estricto mediante pruebas séricas (como APE), estudios de imagen y biopsias prostáticas seriadas. En caso de progresión, puede instaurarse un tratamiento definitivo en tiempo oportuno sin detrimento pronóstico.1 A pesar de ser el enfoque preferido en la mayoría de los países desarrollados, su implementación en México sigue siendo limitada.2
Consideramos que el patólogo debe participar activamente en la promoción de la VA, no solo con un diagnóstico preciso, sino también identificando y comunicando aquellos casos que cumplen con los criterios para esta modalidad. Clásicamente, los pacientes elegibles presentan adenocarcinoma con suma de Gleason 6 (3+3), limitado a dos cilindros de la biopsia y con niveles de APE menores a 10 ng/mL. La edad y preferencia del paciente también son factores relevantes. Sin embargo, existen propuestas que permiten incluir focos limitados de patrón 4, siempre y cuando se consideren otros factores de riesgo.1
Dado que la suma y el patrón de Gleason son determinantes, el papel del patólogo es crítico. El reconocimiento preciso del patrón 3 de Gleason —glándulas discretas, bien formadas y de tamaños variables— debe realizarse preferentemente a baja magnificación. Un error frecuente es el sobrediagnóstico del patrón 4, especialmente cuando se observan glándulas pequeñas con cortes tangenciales o agrupadas y simulando fusión. Estas se deben seguir considerando como patrón 3 si se puede trazar mentalmente un círculo alrededor de cada unidad glandular. El patrón 4 debe reservarse para agrupaciones claras de glándulas mal formadas, cribiformes verdaderas o glándulas fusionadas inequívocas.3 Figura 1
La invasión perineural por glándulas neoplásicas en la totalidad de la circunferencia de este también puede simular patrón 4 sin serlo. Asimismo, la fibroplasia mucinosa puede crear la apariencia de estructuras cribiformes fusionadas, aunque la arquitectura subyacente esté compuesta por glándulas discretas con colágeno, y en tales casos el diagnóstico debe basarse únicamente en la arquitectura glandular.3
La revisión por al menos dos patólogos mejora la precisión diagnóstica, como ha sido demostrado en estudios como el de Chan y Epstein (J Urol 2005),4 donde se documentó una alta tasa de discordancia interobservador incluso entre expertos. En nuestra experiencia, el sobre diagnóstico de patrón 4 es uno de los errores más frecuentes y puede excluir injustamente a pacientes que podrían beneficiarse de la VA. Figura 2
Según el White Paper de la Genitourinary Pathology Society (GUPS, 2019),5 el porcentaje de patrón 4 en biopsias de aguja se correlaciona con hallazgos adversos en prostatectomía radical. Para los Grupos de Grado 2 y 3, se recomienda reportar el porcentaje de patrón 4 en incrementos de 5% o 10%, ya que este dato impacta decisiones terapéuticas como la inclusión de terapia de deprivación androgénica (ADT) adyuvante en protocolos de radioterapia. En particular, se ha observado que un mayor porcentaje de patrón 4 en biopsias con Grupo de Grado 3 se asocia con mayor riesgo de enfermedad avanzada. Aunque algunas cohortes de vigilancia activa con seguimiento a largo plazo han encontrado que cualquier presencia de patrón 4 de Gleason predice progresión de la enfermedad, reportar incrementos pequeños (en intervalos de 5% o 10%) puede ser relevante para centros que incluyen pacientes del Grupo de Grado 2 con patrón 4 de bajo volumen en protocolos de VA.
Un punto clave de divergencia con el sistema original de Gleason ha sido la reclasificación de las glándulas cribiformes, las cuales ahora se consideran patrón 4 debido a su asociación con peor pronóstico. Estudios recientes proponen criterios estandarizados para su identificación: más de dos estructuras cribiformes por corte, unidades con ≥9 luces o un diámetro ≥0.5 mm, lo que predice una alta concordancia diagnóstica entre observadores.5
Debe tenerse especial precaución con la presencia de carcinoma intraductal (IDC-P), el cual excluye automáticamente al paciente de los protocolos de VA, ya que se ha demostrado que su presencia disminuye la supervivencia libre de enfermedad. La proliferación intraductal atípica (AIP, por sus siglas en inglés) también debe diferenciarse cuidadosamente, ya que, aunque muestra crecimiento cribiforme, no cumple con los criterios de atipia nuclear ni necrosis del IDC-P.5 Figura 3
Otro concepto emergente de valor pronóstico es la histología adversa, definida por JK McKenney, de la Cleveland Clinic (Histopathology, 2024),6 como la presencia de cualquier componente de patrón 5 de Gleason, cualquier morfología cribiforme grande (>0.25 mm) o carcinoma intraductal, arquitectura papilar intraluminal compleja, carcinoma estromogénico de grado 3 y crecimiento complejo en cordones anastomosantes. Este enfoque simplificado ha demostrado ser superior al sistema de grado grupo y estadio tradicional para predecir recurrencia bioquímica, metástasis y mortalidad. La evolución en la práctica clínica —como los métodos actuales de biopsia con aguja, el tamizaje mediante antígeno prostático específico (PSA) y la vigilancia activa— ha modificado las características diagnósticas y la aplicabilidad del sistema de Gleason, lo que ha obligado a realizar ajustes progresivos. Se ha demostrado que el método convencional de sumatoria de Gleason, y por tanto el sistema de grado grupo, clasifica erróneamente el riesgo en un número importante de adenocarcinomas prostáticos GG2, especialmente aquellos que presentan carcinoma cribiforme grande o intraductal. En particular, el carcinoma estromogénico de grado 3 se define como un adenocarcinoma prostático que contiene ≥50% de estroma reactivo, con una proporción estroma/epitelio mayor o igual a 1. Este estroma reactivo es desorganizado, eosinófilo, laxo y rico en matriz extracelular, Aunque este patrón no se incluye rutinariamente en los reportes patológicos y muchos patólogos carecen de experiencia en su identificación, los estudios previos —como el de De Vivar et al.7— la han asociado consistentemente con un pronóstico desfavorable.
Por todas estas razones, el patólogo debe tener un papel más activo en el fomento y selección de pacientes para vigilancia activa. La VA no sólo representa una alternativa médica menos agresiva, sino también una estrategia más coste-efectiva, especialmente relevante en un sistema donde una prostatectomía radical en medicina privada puede superar los 500,000 pesos. Es también una oportunidad para el empoderamiento del paciente, quien tiene derecho a conocer todas sus opciones terapéuticas.
REFERENCIAS
